Fragen & Antworten

Die Pflegeversicherung

Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung, die eine mögliche zukünftige Pflegebedürftigkeit sozial absichern soll. Träger der gesetzlichen Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. Sie sind jeweils unter dem Dach der entsprechenden Krankenkassen angesiedelt. Gesetzlich Krankenversicherte zahlen einen Beitrag an ihre Pflegekasse, der vom Einkommen abhängig ist. Privat Versicherte müssen eine private Pflegeversicherung abschließen.
Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung haben Menschen, die pflegebedürftig im Sinne des Elften Buches des Sozialgesetzbuches sind (SGB XI). Vor der Inanspruchnahme von Leistungen der Pflegeversicherung müssen Versicherte einen Antrag bei ihrer Pflegekasse stellen.
Pflegebedürftig sind Menschen, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können und deshalb der Hilfe anderer bedürfen.

Pflegebedürftigkeit wird also nicht daran gemessen, wie schwer jemand erkrankt oder behindert ist. Ausschlaggebend ist vielmehr, wie stark die Betroffenen in ihrer Selbständigkeit eingeschränkt sind. Im Mittelpunkt stehen folgende Fragen:
- Wie selbständig ist der Mensch bei der Bewältigung seines Alltags?
- Welche Aktivitäten können eigenständig durchgeführt werden?
- Bei welchen Aktivitäten wird die Unterstützung anderer Personen benötigt?
Im Gesetz sind sechs Bereiche (auch Module genannt) definiert, die für die Bewältigung des täglichen Lebens wesentlich sind. Dies sind:
1. Mobilität,
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten,
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen,
4. Selbstversorgung,
5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen,
6. Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte.
Im Rahmen der Pflegebegutachtung wird festgestellt, ob in diesen sechs Bereichen eine Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegt und wie stark diese ausgeprägt ist.

Die Beeinträchtigung der Selbständigkeit bzw. der Fähigkeiten muss außerdem <<auf Dauer>> bestehen, also voraussichtlich für mindestens sechs Monate.

Je nach Schwere der Beeinträchtigungen werden pflegebedürftige Menschen einem von fünf Pflegegraden zugeordnet.
Die Zuordnung zu einem Pflegegrad erfolgt anhand eines Punktesystems. Dazu werden in den sechs o. g. Lebensbereichen die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten festgestellt. Zu jedem Bereich werden im Rahmen der Begutachtung mehrere Einzelkriterien betrachtet. Für jedes Einzelkriterium werden Punkte vergeben. Die Höhe der Punkte orientiert sich daran, wie sehr die Selbstständigkeit eingeschränkt ist. Je schwerwiegender die Beeinträchtigung ist, desto höher ist die vergebene Punktzahl. Die innerhalb eines Bereiches für die verschiedenen Kriterien vergebenen Punkte werden zusammengezählt und gewichtet. Denn entsprechend ihrer Bedeutung für den Alltag fließen die Ergebnisse aus den einzelnen Bereichen unterschiedlich stark in die Berechnung des Pflegegrades ein. Beispielsweise der Bereich „Selbstversorgung“ mit 40 Prozent oder der Bereich „Mobilität“ mit 10 Prozent. Die gewichteten Punkte der Module werden dann zu einem Gesamtpunktwert addiert. Aus dem Gesamtpunktwert wird das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bestimmt und der Pflegegrad abgeleitet. Eine Besonderheit besteht darin, dass nicht beide Werte der Bereiche 2 (kognitive und kommunikative Fähigkeiten) und 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) in die Berechnung eingehen, sondern nur der höchste der beiden gewichteten Punktwerte.

Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Gesamtpunktwert mindestens 12,5 Punkte beträgt. Der Grad der Pflegebedürftigkeit bestimmt sich wie folgt:

Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte (geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten),

Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte (erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten),

Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte (schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten),

Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte (schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten),

Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte (schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung).

Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden pauschal einen Pflegegrad höher eingestuft. Pflegebedürftige, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen personellen Unterstützungsbedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, werden unabhängig vom Erreichen des Schwellenwertes von 90 Punkten dem Pflegegrad 5 zugeordnet. Diese sogenannte besondere Bedarfskonstellation liegt nur beim vollständigen Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen vor.
Wird ein Pflegeantrag gestellt, lassen alle Pflegekassen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder durch einen anderen von der Pflegekasse beauftragten Gutachter prüfen, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt. Dies geschieht in der Regel durch einen zuvor angemeldeten Hausbesuch einer Pflegefachkraft oder eines Arztes.

Der Gutachter stellt bei seinem Besuch die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in den sechs oben vorgestellten Bereichen fest. Die notwendigen Informationen erhält der Gutachter durch das Gespräch mit der Antragstellerin bzw. dem Antragsteller und seinen Pflegepersonen sowie durch die Auswertung vorliegender Fremdbefunde (wie z.B. die Pflegedokumentation, Krankenhaus- oder Arztberichte) und nicht zuletzt durch eine körperliche Begutachtung. Der Gutachter empfiehlt der Pflegekasse die Zuordnung zu einem Pflegegrad. Die Kasse trifft umgehend eine Entscheidung und übermittelt dies mit einer Kopie des Gutachtens an den Pflegebedürftigen.

Welche Leistungen erhalten pflegebedürftige Menschen?

Der Anspruch auf Leistungen in der Pflegeversicherung ist davon abhängig, welcher Pflegegrad vorliegt und wie der Mensch versorgt wird (im eigenen Zuhause oder in einer Pflegeeinrichtung).

Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf alle Leistungen der Pflegeversicherung. Die Höhe des Leistungsanspruches ist abhängig vom Pflegegrad. Je höher der Pflegegrad, desto höher sind auch die Leistungen.

Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 haben nur einen eingeschränkten Leistungsanspruch, da bei ihnen die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit nur gering sind. Bei diesem Personenkreis stehen der Erhalt der Selbstständigkeit und die Vermeidung schwerer Pflegebedürftigkeit im Vordergrund. Die Leistungen dienen der Stabilisierung des häuslichen Pflegearrangements.

Pflegeleistungen bei häuslicher Pflege

Pflegebedürftige können bei häuslicher Pflege wählen zwischen Pflegesachleistungen, Pflegegeld und einer Kombination dieser Leistungen.

Pflegesachleistungen

Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe) durch einen Pflegedienst. Leistungen der häuslichen Pflege sind auch zulässig, wenn Pflegebedürftige nicht in ihrem Haushalt gepflegt werden (zum Beispiel bei ihren Angehörigen); sie sind nicht zulässig, wenn Pflegebedürftige in Pflegeeinrichtungen gepflegt werden.

Die Pflegesachleistung beträgt je Kalendermonat:

Für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2:	689,00€
Für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3:	1.298,00€
Für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4:	1.612,00€
Für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5:	1.995,00€

Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen

Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 können anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen. Der Anspruch setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld - dessen Umfang entsprechend - die körperbezogenen Pflegemaßnahmen, die pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und die Hilfen bei der Haushaltsführung in geeigneter Weise, zum Beispiel durch einen Angehörigen, selbst sicherstellt.

Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat:

Für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2:	316,00€
Für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3:	545,00€
Für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4:	728,00€
Für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5:	901,00€

Kombination von Geld- und Sachleistung

Nehmen Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 die ihnen zustehenden Sachleistungen nur teilweise in Anspruch, erhalten sie daneben ein anteiliges Pflegegeld.

Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Ist die Pflegeperson (zum Beispiel ein Angehöriger) wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen und bis zu 1.612 Euro je Kalenderjahr. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor erstmaliger Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat und der Pflegebedürftige zum Zeitpunkt der Verhinderung mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft war. Die Verhinderungspflege kann durch Angehörige, Nachbarn oder durch einen ambulanten Pflegedienst übernommen werden.

Es besteht die Möglichkeit bis zu 50 v. H. des Leistungsbetrages der Kurzzeitpflege auf die Verhinderungspflege zu übertragen.

Angebote zur Unterstützung im Alltag

Menschen, die in der Häuslichkeit gepflegt werden, können zusätzlich zur Pflegesachleistung bzw. dem Pflegegeld Angebote zur Unterstützung im Alltag in Anspruch nehmen. Angebote zur Unterstützung im Alltag tragen dazu bei, Pflegepersonen zu entlasten und sollen Pflegebedürftigen helfen, möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben und soziale Kontakte aufrecht zu erhalten. Die Angebote werden unterschieden in Betreuungsangebote, Angebote zur Entlastung von Pflegenden und Angebote zur Entlastung im Alltag (z. B. Serviceangebote für haushaltsnahe Dienstleistungen). Die Angebote zur Unterstützung im Alltag werden von den Ländern entsprechend landesrechtlicher Regelungen anerkannt.

Für die Nutzung von Angeboten zur Unterstützung im Alltag steht der Entlastungsbetrag (s. u.) zur Verfügung. Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 können zudem bis zu 40 v. H. des Sachleistungsbetrages für Angebote zur Unterstützung im Alltag nutzen.

Entlastungsbetrag

Pflegebedürftige erhalten einen Entlastungsbetrag von 125 Euro monatlich, den Sie für

Leistungen der Tages- und Nachtpflege,
Leistungen der Kurzzeitpflege,
Leistungen ambulanter Pflegedienste und
Leistungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag

einsetzen können.

Pflegehilfsmittel

Pflegebedürftige haben Anspruch auf eine Versorgung mit Pflegehilfsmitteln (zum Beispiel Pflegebetten), die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen.

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Für die Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes, wie z. B. den Einbau einer bodengleichen Dusche oder die Verbreiterung von Türen, können Pflegebedürftige einen Zuschuss von bis zu 4.000 Euro erhalten.

Wohngruppenzuschlag

Pflegebedürftige, die mit mindestens zwei und maximal elf weiteren Pflegebedürftigen in einer ambulant betreuten Wohngruppen wohnen, erhalten einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 214 Euro monatlich. Voraussetzung sind, dass eine gemeinschaftlich beauftragte Person organisatorische, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten verrichtet und dass keine Versorgungsform vorliegt, die dem Angebot einer stationären Pflegeeinrichtung entspricht.

Wird eine Wohngruppe neu gegründet, haben die pflegebedürftigen Gründer Anspruch auf eine Anschubfinanzierung von bis zu 10.000 Euro.

Teilstationäre Pflege

Pflegebedürftige Menschen, die in der Häuslichkeit versorgt werden, können zusätzlich teilstationäre Pflegeleistungen in Anspruch nehmen. Zu den teilstationären Pflegeleistungen gehören die Tagespflege und die Nachtpflege. Teilstationäre Pflege kommt in Betracht, wenn häusliche Pflege nicht oder nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist.

Der Anspruch beträgt je Kalendermonat maximal:

Für Pflegebedürftige der Pflegegrad 2:	689,00€
Für Pflegebedürftige der Pflegegrad 3:	1.289,00€
Für Pflegebedürftige der Pflegegrad 4:	1.612,00€
Für Pflegebedürftige der Pflegegrad 5:	1.995,00€

Wohngruppenmitglieder können teilstationäre Leistungen nur in Anspruch nehmen, wenn der MDK die Notwendigkeit festgestellt hat.

Kurzzeitpflege

Kurzzeitpflege kommt für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in Betracht, wenn die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden kann und auch teilstationäre Pflege nicht ausreicht. Dies gilt für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder in Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist.

Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf acht Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung sowie die Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu einem Gesamtbetrag von 1.612 Euro im Kalenderjahr.

Es besteht die Möglichkeit, den Leistungsbetrag der Verhinderungspflege auf die Kurzzeitpflege zu übertragen.

Vollstationäre Pflege

Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen. Die Pflegekasse übernimmt für den Pflegebedürftigen im Rahmen der pauschalen Leistungsbeträge die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege.

Der Anspruch beträgt je Kalendermonat:

Für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2:	770,00€
Für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3:	1.262,00€
Für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4:	1.775,00€
Für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5:	2.005,00€

Pflegeberatung

Pflegebedürftige Menschen und ihre Angehörigen haben Anspruch auf Pflegeberatung durch speziell ausgebildete Pflegeberater. Auf Wunsch findet die Beratung auch in der eigenen Häuslichkeit statt.

Allgemeine Fragen zum Pflegelotsen

Der vom Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) entwickelte vdek-Pflegelotse ist eine einfach zu bedienende Suchmaschine im Internet (www.pflegelotse.de). Sie informiert stets aktuell und bundesweit über ca. 25.000 Pflegeeinrichtungen (Stand: Oktober 2019). Ziel ist es, Pflegebedürftigen und deren Angehörigen bei der Suche nach einer geeigneten ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtung zu helfen. Gleichzeitig wird der gesetzlichen Verpflichtung nachgekommen, Informationen über die von Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und der Qualität zu veröffentlichen.
Die Adress-, Struktur- und Preisdaten im Pflegelotsen basieren auf den Verträgen zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den Pflegeeinrichtungen. Diese werden von den vdek-Landesvertretungen in einer Datenbank erfasst und gepflegt. Die Qualitätsdaten basieren auf den vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)/Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. durchgeführten Qualitätsprüfungen. Die Ergebnisse werden in einem Prüfbericht festgehalten, der die Grundlage für die Erstellung der Qualitätsinformationen ist, die im Pflegelotsen veröffentlicht werden.
Änderungen werden je nach Zuständigkeit von den Mitarbeitern des vdek vorgenommen. Leistungserbringer können sich bei Änderungswünschen über das Kontaktformular an den Pflegelotsen wenden.
Die Adress-, Struktur- und Preisdaten der Einrichtungen werden in der Regel zweimal wöchentlich aktualisiert. Zudem erfolgt täglich die Aktualisierung der neu erstellten Qualitätsinformationen.
Es können bis zu fünf Bilder von stationären Einrichtungen im Pflegelotsen veröffentlicht werden. Unser Projektpartner WDS.care GmbH ist für die Bereitstellung der Bilder verantwortlich. Leistungserbringer wenden sich diesbezüglich direkt an den Dienstleister (service@wds.net).
Der Grüne Haken® ist das Siegel für Verbraucherfreundlichkeit und Lebensqualität in Einrichtungen der stationären Betreuung, das nach Prüfung durch die Heimverzeichnis gGmbH vergeben wird. Die Prüfung der Kriterien wird durch über hundert speziell geschulte ehrenamtliche und unabhängige Gutachter vorgenommen. Die Begutachtungen erfolgen konsequent aus Verbrauchersicht. Nur Einrichtungen, die sich freiwillig für die Begutachtung gemeldet haben und diese Kriterien umfänglich erfüllen, erhalten für zwölf Monate das Siegel. Die Prüfung ist für die Einrichtungen kostenpflichtig. Derzeit findet im Pflegelotsen eine Veröffentlichung des Grünen Hakens® sowohl bei vollstationären Einrichtungen als auch bei Einrichtungen mit Pflegeschwerpunkten statt. Es kann aus dem Fehlen des Grünen Hakens® jedoch nicht geschlossen werden, dass eine Pflegeeinrichtung nicht verbraucherfreundlich ist.

Qualitätsprüfungen

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK)/Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. prüft im Auftrag der Verbände der gesetzlichen Pflegekassen vor Ort, ob der Pflegedienst die vereinbarten Qualitätsstandards einhält. Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) und der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sind unabhängige Institutionen. Ihre Gutachter sind entweder Ärzte oder Pflegefachkräfte. Gesetzliche Grundlage für die Qualitätsprüfungen des Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)/Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sind die §§ 114 ff SGB XI (Soziale Pflegeversicherung). Die Qualitätsprüfungen werden aufgrund der Qualitätsprüfungs-Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes durchgeführt. Für die Veröffentlichung der Ergebnisse der Qualitätsprüfungen (Qualitätsinformationen) ist die Pflege-Transparenzvereinbarung ambulant (PTVA) und die Qualitätsdarstellungsvereinbarung stationär (QDVS) maßgeblich.
Die regelmäßigen Prüfungen (Regelprüfungen) erfolgen angekündigt. Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)/Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V. kündigen der Pflegeeinrichtung die Prüfung am Tag zuvor an. Anlassprüfungen, die z.B. aufgrund einer Bechwerde eines Pflegebedürftigen oder Angehörigen erfolgen, werden generell unangekündigt durchgeführt..
Pflegeeinrichtungen werden grundsätzlich mindestens einmal jährlich geprüft. Bei den Pflegeheimen kann der Prüfrhythmus bei guter Qualität zukünftig auf 2 Jahre erweitert werden.
Vor Ort sind die Prüferinnen und Prüfer, abhängig von der Größe der Pflegeeinrichtung, zwischen ein und zwei Tagen. Rechnet man Vor- und Nachbereitung einer solchen Prüfung durch die Prüferinnen und Prüfer hinzu, kommt man auf etwa fünf Arbeitstage.
Regelprüfung
Die Landesverbände der Pflegekassen veranlassen in ambulanten Pflegediensten regelmäßig im Abstand von höchstens einem Jahr eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung/Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V.. Bei den Pflegeheimen kann der Prüfrhythmus bei guter Qualität zukünftig auf zwei Jahre erweitert werden. Die Regelprüfung bezieht sich insbesondere auf wesentliche Aspekte des Pflegezustandes und die Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen.

Anlassprüfungen
Einer Anlassprüfung liegt ein besonderer Anlass zugrunde. Anlässe können Beschwerden von Pflegebedürftigen oder Angehörigen sein. Die betroffenen Pflegebedürftige sind in die Prüfung einzubeziehen. Auch bei Anlassprüfungen erfolgt eine vollständige Prüfung der Pflegeeinrichtung. Diese werden von den Verbänden der Pflegekassen auf Landesebene veranlasst.

Wiederholungsprüfungen

Wiederholungsprüfungen können veranlasst werden, um zu überprüfen, ob bei zuvor durchgeführten Regel- oder Anlassprüfungen festgestellte Qualitätsmängel beseitigt worden sind.
Seit Beginn der regelmäßigen Qualitätsprüfungen in allen Pflegeeinrichtungen hat sich die Qualität der Pflege verbessert. Konkrete Beispiele für eine verbesserte Versorgung sind die Ernährungs- und Flüssigkeitsversorgung sowie der Umgang mit Menschen mit Demenz. Es gibt jedoch nach wie vor Steigerungspotenzial. Bei der Prophylaxe von Druckgeschwüren (Dekubitus) oder beim Schmerzmanagement besteht weiterhin Optimierungsbedarf. Festzuhalten ist, dass durch die regelmäßigen Qualitätsprüfungen und die Transparenz der Pflegequalität zusätzliche Impulse für die Entwicklung der Pflegequalität gesetzt wurden. Zudem bewirken die regelmäßigen Qualitätsprüfungen und die anschließende Veröffentlichung der Ergebnisse, das sich die Politik, Medien und nicht zuletzt die Einrichtungen regelmäßig und bewusst mit dem Thema Qualität auseinandersetzen. Ein solch transparenter Qualitätsdialog ist positiv zu sehen und bewirkt im Ergebnis auch tatsächliche Qualitätsverbesserungen.

Qualitätsinformationen ambulant

Die Verbände der Pflegekassen auf Landesebene beauftragen den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)/Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V. mit der Durchführung der einmal jährlich stattfindenden Qualitätsprüfungen bei den ambulanten Pflegediensten. Die Ergebnisse werden in einem Prüfbericht festgehalten. Ein Teil des Prüfberichts wird mit dem sogenannten Transparenzbericht veröffentlicht.
Transparenzberichte werden nur für Pflegeeinrichtungen der ambulanten Pflege (Pflegedienst) erstellt. Ausnahme sind neueröffnete Pflegedienste, diese werden in der Regel innerhalb von 12 Monaten nach der Eröffnung geprüft. Das Ergebnis der Prüfung wird dann als Transparenzbericht veröffentlicht.
Um sich umfassend und objektiv über die Qualität der pflegerischen Leistungen eines Pflegedienstes beziehungsweise einer Pflegeeinrichtung zu informieren, benötigen Interessierte die relevanten Prüfungsergebnisse des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK)/Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. Durch das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) vom 28.5.2008 wurde die Möglichkeit geschaffen, Verbrauchern diese Informationen verständlich zugänglich zu machen. Um eine einheitliche Bewertung sicherzustellen, haben sich der GKV-Spitzenverband, die Sozialhilfeträger und die Vertreter der Leistungserbringer für ein Bewertungssystem ähnlich der Schulnoten entschieden. Dies ist in den sogenannten Pflege-Transparenzvereinbarungen (ambulant) geregelt. Vergeben werden bei der Bewertung die Noten sehr gut (1,0) bis mangelhaft (5,0).
Mit den Pflegenoten können Pflegebedürftige oder deren Angehörige sich anhand einer Gesamtnote und drei Bereichsnoten über die Qualität von ambulanten Pflegeeinrichtungen informieren. Damit wird eine Vergleichbarkeit hergestellt, die durch unabhängige Prüfer ermittelt wird.
Die Prüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK)/Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. werden inhaltlich in verschiedene Bereiche eingeteilt. Jeder Bereich wird mit einer Teilnote bewertet.

Bei ambulanten Pflegediensten wird eine Teilnote in drei Bereichen vergeben:
1. pflegerische Leistungen,
2. ärztlich verordnete pflegerische Leistungen (zum Beispiel: Arzneimittelverabreichung, Blutdruckmessen),
3. Dienstleistung und Organisation (zum Beispiel: Einhaltung des Datenschutzes, Schulung der Mitarbeiter).
Ergänzt werden diese objektiven Prüfergebnisse jeweils durch eine Kundenbefragung bei ambulanten Pflegediensten. Die Noten hierfür werden jeweils separat ausgewiesen und gehen nicht in die Durchschnittsberechnung der Gesamtnote einer Pflegeeinrichtung ein.
Die Auswahl der Pflegebedürftigen (neun Personen), die in die Prüfung einbezogen werden, erfolgt nach einem Zufallsprinzip (Stichprobenziehung). In dem zu prüfenden Pflegedienst werden drei Personen, die Sachleistungen nach SGB XI beziehen und zumindest körperbezogene Pflegemaßnahmen in Anspruch nehmen, aus dem Pflegegrad 2, drei Personen aus dem Pflegegrad 3 und zwei Personen, zusammen aus den Pflegegraden 4 und 5 eine Person zufällig ausgewählt und in die Prüfung einbezogen.

Wie erfolgt die Berechnung der Pflegenoten für ambulante Pflegedienste?

Die Prüfung ambulanter Pflegeeinrichtungen erfolgt anhand von 46 Einzelkriterien. Jedes einzelne Kriterium erhält eine Einzelbewertung mithilfe einer Skala von 0 bis 10, wobei 0 die schlechteste und 10 die beste Bewertung ist. Pro Bereich wird aus diesen Punkten ein Mittelwert gebildet. Die Skalenwerte werden nach folgender Tabelle in Noten mit einer Stelle nach dem Komma umgerechnet:

Bezeichnung der Note	Note	Skalenwerte
Sehr gut	1,0 - 1,4	8,7 - 10,0
Gut	1,5 - 2,4	7,3 ≤ 8,7
Befriedigend	2,5 - 3,4	5,9 ≤ 7,3
Ausreichend	3,5 - 4,4	4,5 ≤ 5,9
Mangelhaft	4,5 - 5,0	0,0 ≤ 4,5

Die Kundenbefragung (12 der 46 Kriterien) fließt nicht in die Gesamtnote ein. Sie wird separat als Bereichsergebnis ausgewiesen. Um die Gesamtnote einordnen zu können, wird ein Landesdurchschnitt aller Anbieter in dem Bundesland ermittelt.

Mit der Befragung der Kunden von Pflegediensten und Heimbewohner wird die persönliche Sicht der Pflegebedürftigen sowohl auf die Pflegekräfte als auch auf Service und Einrichtung dargestellt. Diese Aussagen ergänzen die Prüfungsergebnisse des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK)/Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V., deren Fokus verstärkt auf medizinisch-pflegerischen Aspekten liegt. Es ist methodisch sinnvoll, die fachliche Beurteilung von der subjektiven Beurteilung deutlich zu trennen.
Das Ersatzkassensystem nutzt als einheitliche Plattform zur Veröffentlichung der Pflegenoten das Internetportal www.pflegelotse.de sowie auf den Internetportalen der Mitgliedskassen die kassenspezifischen Lotsen. Hier werden die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen seit 2009 veröffentlicht.Seit dem 1. Januar 2017 wird der Pflegelotse von den Innungskrankenkassen sowei seit dem 1. November 2019 von der KNAPPSCHAFT und der Sozialversicherung der Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Veröffentlichungsplattform genutzt.

Qualitätsinformationen stationär

Unter wisenschaftlicher Begleitung wurde für Pflegeheime ein grundlegend neues Qualitätssystem erarbeitet. Eine Säule ist das interne Qualitätsmanagement der Einrichtungen, die andere das externe Prüfverfahren. Die Qualitätsdarstellungsvereinbarung stationär (QDVS) ist zum 1. November 2019 in Kraft getreten.

Die Qualitätsdarstellung wird zukünftig auf drei Säulen stehen:
- den ausgewählten Qualitätsprüfungsergebnissen nach neuem Prüfverfahren,
- den Qualitätsdaten (Ergebnisindikatoren), die die Heime selbst erheben und
- den allgemeinen Informationen zur Einrichtung - zum Beispiel zu Ausstattung der Zimmer und zur Erreichbarkeit der Einrichtung mit dem öffentlichen Nahverkehr.
Im Rahmen der Veröffentlichung von Qualitätsergebnissen (Qualitätsdarstellung) wurden die „Pflegenoten“ abgeschafft und durch einen strukturierten Qualitätsbericht ersetzt. Dieser Qualitätsbericht enthält Bewertungen von 20 Qualitätsaspekten, die den folgenden fünf Bereichen zugeordnet sind:
- Bereich 1 -Unterstützung bei der Mobilität und Selbstversorgung
- Bereich 2 - Unterstützung bei der Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Bereich 3 - Unterstützung bei der Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte
- Bereich 4 - Unterstützung in besonderen Bedarfs- und Versorgungssituationen
- Bereich 5 - Begleitung sterbender Heimbewohnerinnen und Heimbewohner und ihrer Angehörigen
Wie werden die einzelnen Qualitätsaspekte bewertet?

Die Bewertung der einzelnen Qualitätsaspekte erfolgt nach folgendem Schema:

Keine oder geringe Qualitätsdefizite

Moderate Qualitätsdefizite

Erhebliche Qualitätsdefizite

Schwerwiegende Qualitätsdefizite

Was sind Indikatoren / Ergebnisindikatoren?

Ab dem 1. Oktober 2019 erheben die Pflegeheime die Qualitätsindikatoren und übermitteln diese an die Datenauswertungsstelle.

Die Ergebnisindikatoren geben an, wie oft es in einer bestimmten Einrichtung innerhalb von sechs Monaten zu bestimmten Ereignissen (z. B. Stürze) kommt. Diese Ergebnisse werden dann mit dem Durchschnitt aller Einrichtungen verglichen:

Die Ergebnisqualität liegt weit über dem Durchschnitt.

Die Ergebnisqualität liegt leicht über dem Durchschnitt.

Die Ergebnisqualität liegt nahe beim Durchschnitt.

Die Ergebnisqualität liegt leicht unter dem Durchschnitt.

Die Ergebnisqualität liegt weit unter dem Durchschnitt.

Ab Anfang 2020 können voraussichtlich erste Prüfergebnisse für Verbraucherinnen und Verbraucher im Internet veröffentlicht werden. Erste Indikatorenergebnisse werden für Mitte 2020 erwartet und im Internet veröffentlicht werden.

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) und der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. prüfen die Pflegeheime ab 1. November 2019 nach dem neuen Verfahren.
Die Anpassungen wurden notwendig, da die Darstellung der Pflegenoten (Pflegetransparenzberichte) zunehmend in der Kritik stand. Defizite in der Versorgungsqualität waren für den Pflegebedürftigen und/oder für deren Angehörigen nicht erkennbar.
Eine vollständige Umsetzung der QDVS ist im Juli 2020 abgeschlossen.
In der ambulanten Pflege wird die neue Qualitätsprüfung zunächst noch getestet, auch die Qualitätsdarstellung muss noch durch den Qualitätsausschuss Pflege festgelegt werden. Daher bestehen die „Pflegenoten“ für ambulante Pflegedienste (Sozialstationen) zunächst noch weiter.

Veröffentlichungsverfahren

Die Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene haben – unter der Federführung des Verbandes der Ersatzkassen e. V. (vdek) – eine bundesweit einheitliche Datensammel- und Annahmestelle, die sogenannte DatenClearingStelle (DCS) Pflege aufgebaut. Diese prüft die vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)/Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. eingereichten Transparenzdaten auf Plausibilität und Vollständigkeit, um sie anschließend per elektronischem Verfahren dem federführenden Landesverband der Pflegekassen zur Ansicht und der Pflegeeinrichtung zur Bearbeitung zur Verfügung zu stellen.
Die DatenClearingStelle (DCS) Pflege übermittelt die Transparenzberichte an den jeweils federführenden Landesverband der Pflegekassen. Zudem wird die jeweils betroffene Pflegeeinrichtung über das Vorliegen des vorläufigen Transparenzberichtes informiert. Die Einrichtung hat 28 Kalendertage Zeit, den vorläufigen Bericht zu prüfen und mittels fest vereinbarter Formulare den Bericht zu ergänzen beziehungsweise zu kommentieren. Nach Ablauf der 28-Tage-Frist werden die Prüfergebnisse von den Landesverbänden der Pflegekassen freigegeben und auf den Veröffentlichungsplattformen im Internet veröffentlicht. Nach Eingabe der Kommentare kann die Frist vorzeitig beendet werden, um eine schnellere Veröffentlichung zu erreichen. Der Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) veröffentlicht die Transparenzberichte über den Pflegelotsen (www.pflegelotse.de). Zudem sind die Pflegeeinrichtungen dazu verpflichtet, die Prüfergebnisse an gut sichtbarer Stelle im Pflegeheim beziehungsweise in den Räumen des Pflegedienstes auszuhängen.